Date: {{DATE TIRET}}
Motif :
Adressé par :
Circonstances : Heure : {{DT=hh|mm}}
ANTÉCÉDENTS:
Maladies chroniques :
Traitements de fond :
Vaccins :
Habitus :
Tabac :
Alcool :
Autres toxiques :
Activité physique :
_______________________________________ Constantes_____________________________________________________
Pouls : TA : T°: Poids: Peak Flow :
____________________________________________________________________________________________________
OBSERVATION:
Subjectif :
Symptômes :
Depuis :
Contexte :
Traitements essayés :
Examen physique :
PARACLINIQUE :
Hypothèses diagnostiques :
TRAITEMENT :
CONCLUSION :
Certificat : ~" "~
Arrêt Travail (ou scolaire) :
Soins :
Arrêt Sport :
ITT :
Sera revu en consultation :
Fact agravants :
Codage CCAM:
Destination