C.I.S.I.H.
de Marseille
ACCIDENTS
PROFESSIONNELS
ET EXPOSITION AU SANG
Prévention par l'A.Z.T. des contaminations
accidentelles dues au V.I.H.+
Mars 1993
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CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
Nom - prénom : ...........................................................................................................
Age: .......................... Sexe : ............................................................................
Service : .................... Profession : ...................................................................
LES BASES SCIENTIFIQUES
L'efficacité de l'A.Z.T. ou Zidovudine (Retrovir *) contre les contaminations par voie sanguine par les rétrovirus a été mise en évidence chez l'animal. L'administration chez la souris et le chat s'est faite avec un succès total, si l'injection est réalisée entre 1 heure et 4 heures après la contamination par injection (échec partiel après 4 heures, total après 48 heures ; échec chez le singe). L'A.Z.T. étant un inhibiteur de la multiplication virale, il doit être prescrit avant, le cycle initial de réplication du V.I.H., c'est-à-dire juste après l'accident.
Sur ces données expérimentales, un essai contrôlé randomisé en double aveugle a démarré en 1988. N'ayant pu être concluant, il a été définitivement arrêté en 1989. L'absence de conclusion ne doit pas être assimilée à un échec. En effet, l'incidence très faible du risque de contamination (moins de 0,3 %), l'attente trop longue de résultats dans un sens ou dans l'autre (aucune séroconversion à 6 mois), font que ce type d'essais, garant par sa rigueur de preuve véritable, n'aboutit pas. Par contre il n'est pas surprenant qu'il n'y ait aucune publication de sujets restés séronégatifs après cette même prophylaxie. En effet aucun argument ne permet d'affirmer que cette absence d'infection soit due à la prise d'A.Z.T.
La littérature scientifique tend à publier les -cas d'échec de cette prophylaxie par A.Z.T. après inoculation accidentelle de sang contaminé par le V.I.H. Neuf cas sont actuellement répertoriés : il s'agit soit d'injections massives (une tentative de suicide, un acte criminel, des accidents avec perfusions ou aiguilles à prélèvements), soit de prises d'A.Z. T. plus de 4 heures après (6 heures).
Bien qu'il n'y ait pas de base scientifique solide, ni de consensus, pour conseiller l'A.Z.T. après un accident du travail possiblement contaminant, plusieurs éléments incitent à proposer de façon pragmatique la prise d'A.Z.T. :
- Les mesures préventives ne suffisent pas à faire disparaître les accidents du travail,
- Ces accidents du travail sont nombreux et certainement sous-estimés,
- La contamination professionnelle par le V.I.H. est reconnue par tous,
- L'expérimentation animale est en faveur de l'effet prophylactique de
l'A.Z.T.,
- L'A.Z.T. a fait ses preuves chez les sujets porteurs du V.I.H., puisqu'il est
prescrit actuellement chez les séropositifs symptomatiques et chez certains
asymptomatiques profondément immunodéprimés.
- Enfin, il reste l'espoir qu'il vaut toujours mieux faire quelque chose, face à
un problème si grave.
C.I.S.I.H. - PE/00 21 mai 1993
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LES INFECTIONS PROFESSIONNELLES PAR LE VIH
Plus de 50 cas de séroconversions ont été publiés dans les pays industrialisés. En France, le nombre total d'infections à VIH présumées professionnelles est de 28 (Juin 1992). Ces 28 cas concernent 16 infirmiers(ères), 3 médecins, 2 aides-soignant(e)s, 2 étudiant(e)s en médecine, 1 chirurgien dentiste, 1 laborantin, 1 interne en médecine, 1 assistant dentaire, 1 personnel d'entretien.
Parmi ces *28 cas, seulement 8 sont prouvés officiellement (accident du travail déclaré, patient infecté par le VIH, sérologie négative au moment de l'accident se positivant ensuite, pas de facteur de risque retrouvé).
Ces 8 cas concernent tous des infirmières et il s'agit chaque fois d'une piqûre avec une aiguille contenant du sang (6 prélèvements intra-veineux, 1 hémoculture, 1 recapuchonnage d'aiguille à ponction pleurale).
Le risque de contamination après piqûre avec une aiguille creuse souillée par du sang VIH+ est de 0,2 à 0,3 % (ce qui peut être comparé avec le risque de contracter le virus de l'hépatite B, qui est de 20 à 30 % dans les mêmes conditions).
LE PROTOCOLE PRÉVENTIF
La conduite à tenir en cas d'accident vous est rappelée dans la plaquette ci-jointe que vous connaissez.
Ce protocole concerne le problème du risque d'infection à VIH. Cela ne doit pas vous faire négliger celui lié à l'hépatite B ou C, pour lequel vous trouverez conseil auprès du médecin du travail de votre établissement.
La décision thérapeutigue
Le traitement par A.Z.T. (Rétrovir) visant à prévenir la contamination possible par le V.I.H. au cours d'un accident du travail n'est en aucun cas une obligation. Il s'agit d'un
proposition de traitement pour laquelle vous devez donner votre accord après information comlète
Compte tenu de l'importance de la précocité du traitement (entre 1 heure, si possible, et 4 heures maximum après l'accident), tout accident doit être a priori considéré comme à risque, et peut donner lieu à une prise immédiate d'A.Z.T., qui n'implique pas forcément la poursuite ultérieure du traitement. Dans tous les cas, un contact médical doit être pris : soit avec le médecin du travail de l'établissement, soit avec un médecin du service référent. Une évaluation plus précise des risques encourus (type de l'accident, recherche de l'existence d'une sérologie V. L H. du patient et de la positivité de celle-ci) et des recommandations adaptées peuvent être ainsi réalisées dans les heures qui suivent. Vous devez savoir qu'aucune sérologie V.I.H. ne doit être faite chez un patient sans le consentement éclairé de celui-ci.
C.I.S.I.H. - PE/00 21 mai 1993

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La décision finale de l'acceptation de mise sous traitement vous appartien . Cette acceptation volontaire est essentielle à l'adhésion au traitement, et notamment à sa tolérance psychologique.
Cependant, compte tenu de la difficulté d'une telle décision au moment de l'accident, dans un contexte psychologique de stress, il faut prévoir d'une part un soutien par l'entourage présent pour les différentes démarches urgentes lavage, nettoyage de la plaie, déclaration administrative, recherche des personnes référentes) et une information "à froid" secondaire.
Les conséquences
Contre-indications :
Le critère d'exclusion est la grossesse. Il sera systématiquement demandé aux femmes en âge de procréer, et soumises à l'A.Z.T. de suivre une contraception pendant la durée de la prescription. Cette contraception, dans le doute d'une possible contamination par le VIH (ou les virus des hépatites B et C) doit consister en l'usage du préservatif.
Les contre-indications relatives sont les insuffisances hépatiques et rénales
(transformation hépatique et élimination rénale de lA.Z.T.).
Implications :
Il vous est recommandé de ne pas donner votre sang et d'utiliser des préservatifs pendant 3 mois.
Effets secondaires
L'A.Z.T. est bien toléré chez le sujet sain ; les effets secondaires sont peu fréquents à cette dose et pour cette durée de traitement ; ils sont transitoires.
Peuvent apparaître : fatique, douleurs musculaires, paresthésies, insomnies, nausées, Maux de tête, hépatites, rares anémies ou diminution des globules blancs. Le suivi clinique, hématologique et biologique, avec la surveillance sérologique V.I.H., peut être assuré par le médecin traitant, le médecin du travail ou le médecin prescripteur d'A.Z.T., pendant la durée du traitement.
Schéma thérapeutique recommandé à l'A. P. M.
Ce schéma n'est à utiliser que dans le cadre d'un accident du travail. Une prise de 500 mg par voie orale d'A.Z.T. (Rétrovir 250, 2 gélules) est proposée dans l'heure qui suit l'accident du travail M heures maximum après). Elle sera suivie en relais d'une prise par voie orale de 250 mg dA.Z.T. (Rétrovir 250, 1 gélule) 3 fois par jour pendant 2 mois.

C.I.S.I.H. - PE/00 21 mai 1993

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Des trousses d'urgence contenant un dossier informatif et les doses d'A.Z.T. nécessaires pour 3 jours (pour tenir compte des nuits, jours fériés et fins de semaine) sont mises à disposition sur les lieux de référence de chaque établissement. Tous les membres du personnel soignant de ce service sont informés de la position de ces trousses et peuvent vous renseigner. Ces trousses ne sont à utiliser qu'en l'absence totale de médecin prescripteur d'A.Z.T. sur place dans le service référent.
Vous pouvez être conseillé et informé dans l'heure qui suit (de jour : médecin du

travail, médecin référent du site, de nu : service référent du site). La trousse d'urgence
permet d'attendre, si nécessaire, la rencontre avec le médecin-conseil pour une information
détaillée et une prise de décision. Dans tous les cas, vous devez voir un des médecins
prescipteurs dA.Z.T. du service référent ou de votre choix, Pour poursuivre la prise
d'A. Z. T.
Les renseignements recueillis
Plusieurs documents sont à remplir, notamment ceux concernant l'accident du travail :
· la déclaration dans les 24 heures à votre employeur, au bureau du personnel de l'établissement,
· le certificat médical initial d'accident du travail par le médecin du travail, avec si nécessaire une sérologie V. L H. initiale avant J 8,
· la notification dans le cahier d'infirmerie.
En dehors de ces déclarations administratives, une fiche de prescription d'A.Z.T. et une fiche anonyme de renseignements (modèle ci-joint) seront remplies en double exemplaire, l'original étant destiné au médecin prescripteur dA.Z.T., le double étant envoyé sous pli confidentiel à la coordination C.I.S.I.H. (Docteur Patricia ENEL, C.I.S.I.H., Hôtel-Dieu - 6 place Daviel - 13002 MARSEILLE). Ces données feront l'objet d'une analyse qui pourra aider à l'amélioration de la prévention des accidents du travail. Les observations médicales mentionnant votre identité sont des données confidentielles.
Vous certifiez :
- pour les personnes de sexe féminin, que vous n'êtes pas en état de grossesse, ni en
cours d'allaitement. Il vous sera demandé de suivre une contraception pendant la
durée du traitement, uniquement par l'usage de préservatifs.
- qu'à votre connaissance, vous n'êtes atteint d'aucune maladie chronique ni
évolutive,
- que vous avez lu et compris les informations ci-dessus,
- que vous avez obtenu une réponse satisfaisante à toutes vos questions.
C.I.S.I.H. - PE/00 21 mai 1993

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CONSENTEMENT
Votre participation à cette proposition de traitement est entièrement volontaire. Vous pouvez refuser de participer. Vous pouvez également retirer votre consentement à tout moment, en informant immédiatement le médecin responsable de la prescription.
Ce médecin répondra à vos questions. Vous lui signalerez tout événement inhabituel. Vous serez averti de toute information nouvelle survenue pendant le traitement et susceptible de modifier celui-ci ou votre participation à celui-ci.
Ainsi informé(e), je donne librement mon plein accord pour participer à la prescription d'A.Z.T. dans le cadre d'un accident du travail avec contamination possible par le VIH.
Date: / / 19
Votre signature Signature du prescripteur
(porter la mention et cachet
"lu et approuvé") (porter la mention
"lu et approuvé")
C.I.S.I.H. - PE/00 21 mai 1993

Prévention par les antirétroviraux de la transmission professionnelle accidentelle du V.I.H

Lieux où trouver une "trousse d'urgence" à l'A.P.H.M.

Hôpitaux de la Timone
· Service d'Hématologie Pédiatrique
(CISIH Pédiatrique) du Pr PERRIMOND
04 91 38 67 76 le jour
04 91 38 67 82 la nuit
· S.A.M.U. - Service d'Aide Médicale
Urgente du Dr DUBOULOZ
04 91 38 58 17 nuit et férié
Hôpital Nord
· Service des Urgences du Dr Lafay
Accueil (Adultes et Enfants)
04 91 96 87 61 Jour et nuit
Hôpital Houphouët Boigny
· Service des Maladies Infectieuses et
Tropicales (CISIH Nord) du Pr BOURGEADE
04 91 96 89 22 le jour
04 91 96 89 21 la nuit
Hôpital Sainte-Marguerite
· Hôpital de Jour, Service dHématologie
(CISIH Sud) du Pr jean-Albert GASTAUT
04 91 74 49 66 - 04 91 74 50 73 le jour
· Service des Urgences du Dr ALAZIA
04 91 74 40 73 nuit et férié
Hôpital Salvator
· Réanimation Médicale du Pr SAINTY
04 91 74 49 48 le jour
04 91 74 49 50 la nuit
Hôpital Prison des Baurnettes
· Dr PUJOL GALINIER
04 91 40 88 12 jour et nuit
Hôpital de la Conception
· Service des Maladies Infectieuses (CISIH
du Pr GALLAIS
04 91 38 35 31 / 32 le jour
04 91 38 35 04 a nuit
· Service des Urgences du Dr JEAN
04 91 38 36 52 nuit et férié