<html><head><meta name="qrichtext" content="charset=utf-8" /></head><body text="#000000" style="font-size:12pt;font-family:Arial">
<p align="center"><span style="font-weight:600">PROTOCOLE ALD.<br />Remplissez les champs au moyen du bouton droit de la souris si possible.<br />{{REM=d'après Eric Maeker}}<br /> <br />FORMULAIRE PRÉPARÉ LE : {{DATE TIRET}}</span><br /></p>
<p align="center"><hr><span style="font-weight:600">INFORMATION(S) CONCERNANT LA MALADIE</span></p>
<p><hr></p>
<p><span style="font-weight:600;text-decoration:underline">Diagnostics</span> :<br /><span style="color:#0000ff">Diagnostic</span> 1. 					<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> </span><br />	<span style="color:#0000ff">En date présumée</span> du  <span style="font-style:italic">// dd-MM-yyyy //</span>1: 	<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> </span><br /><br /><span style="color:#0000ff">Diagnostic</span> 2. 					<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> </span><br />	<span style="color:#0000ff">En date présumée</span> du  <span style="font-style:italic">// dd-MM-yyyy //</span>2: 	<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> </span><br /><br /><span style="color:#0000ff">Diagnostic</span> 3. 					<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> </span><br />	<span style="color:#0000ff">En date présumée</span> du <span style="font-style:italic">// dd-MM-yyyy //</span>3: 	<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> </span><br /><br /> <span style="font-weight:600;text-decoration:underline">Argumentaire (en 6 lignes maximum à placer entre les deux symboles délimiteurs en rouges)</span> :<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> ~&amp;	&amp;~<br /><br /></span></p>
<p align="center"><hr><span style="font-weight:600">ACTES ET PRESTATIONS CONCERNANT LA MALADIE</span></p>
<p><hr></p>
<p>	</p>
<p><span style="font-weight:600;text-decoration:underline;color:#0000ff">Traitement en cours</span><span style="font-weight:600;text-decoration:underline"> </span>:<br />(Seules les lignes commençant par Traitement sont utilisées. Aidez-vous du traitement de fond, qui apparaît ci-dessous s'il est présent dans le dossier)<br /><span style="text-decoration:underline;color:#aa0000">{{::Extract_Traitement(,Médicament proposé à l'ALD ::NUM::=  ::LIBELLE:: SautDeLigne, )}}</span><br />Traitement 1 : <br />Traitement 2 :<br />Traitement 3 :<br />Traitement 4 :<br />Traitement 5 :<br />Traitement 6 :<br />Traitement 7 :<br />Traitement 8 :<br />Traitement 9 :<br />Traitement 10 :<br />Traitement 11 :<br />Traitement 12 : <br /><br />	<span style="font-weight:600;text-decoration:underline">Suivi biologique proposé</span> :<br />Biologie proposée 1.	<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> </span><br />Biologie proposée 2.	<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> </span><br />Biologie proposée 3.	<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> </span><br /><br /><br />	<span style="font-weight:600;text-decoration:underline">Consultations spécialisées</span> :<br />Cs spécialisée 1.		<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> </span><br />Cs spécialisée 2.		<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> </span><br />Cs spécialisée 3.		<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> </span><br /><br /><br />	<span style="font-weight:600;text-decoration:underline">Para-médicaux</span> :<br />Para-Médicaux 1.	<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> </span><br />Para-Médicaux 2.	<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> </span><br />Para-Médicaux 3.	<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> </span><br /><br /><br /><span style="font-weight:600;text-decoration:underline">Indiquez la </span><span style="font-weight:600;text-decoration:underline;color:#0000ff">durée</span><span style="font-weight:600;text-decoration:underline"> prévisible des soins</span> :	<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> </span><br /><span style="font-weight:600;text-decoration:underline">Indiquez la </span><span style="font-weight:600;text-decoration:underline;color:#0000ff">durée</span><span style="font-weight:600;text-decoration:underline"> prévisible de l'arrêt de travail, s'il y a lieu</span> :	<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> </span><br /><span style="font-weight:600;text-decoration:underline">Le reclassement professionnel est envisagé </span><span style="font-weight:600;text-decoration:underline;color:#0000ff">=</span>	<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> </span><br /><br /></p>
<p align="center"><hr><span style="font-weight:600">INFORMATION AU PATIENT</span></p>
<p><hr></p>
<p><span style="font-weight:600;text-decoration:underline">Informations pour le patient concernant sa maladie</span> :<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> ~&amp;		&amp;~<br /> <br /></span></p>
<p align="center"><hr><span style="font-weight:600">PROPOSITIONS DU MÉDECIN TRAITANT</span></p>
<p><hr></p>
<p><span style="font-weight:600;text-decoration:underline;color:#0000ff">ALD proposée</span> :	</p>
<p align="center"><hr><span style="font-weight:600">ÉTABLISSEMENT EN HOSPITALISATION</span></p>
<p><hr>Nom de l'établissement :<br />Adresse :<br />Numéro FINESS :<br />Nom du chef de service :<br /><span style="color:#0000ff">Certificat établi dans le cadre de l'activité privée</span> :<br /><br /><span style="color:#0000ff">Date d'entrée à l'hôpital</span> : </p>
<p align="center"><hr><span style="font-weight:600">POUR LE RÈGLEMENT</span></p>
<p><hr></p>
<p><span style="font-weight:600;text-decoration:underline">Date de l'examen // dd/MM/yyyy //</span> :	<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"> {{DT=dd/MM/yyyy}} <br /></span></p>
<p><span style="font-weight:600;text-decoration:underline;color:#0000ff">En consultation (oui) ou en visite (non)</span> :<span style="text-decoration:underline;color:#aa0000"><br /></span></p>
<p><span style="font-weight:600;text-decoration:underline">En cas de visite, notez (à la main) sur le formulaire le montant de l'idemnité kilométrique.</span><br /><br />Mode de règlement : virement</p>
<p><span style="font-weight:600;text-decoration:underline">N'oubliez pas d'envoyer un RIB avec votre formulaire.</span><br /></p>
<p><span style="font-weight:600;text-decoration:underline;color:#0000ff">Préparer le formulaire ALD</span>  <br /><br /></p>
</body></html>
