CONSULTATION PRE-ANESTHESIQUE:
Date: {{DATE TIRET}} Heure d'Arrivée SU:{{HHHMM}}
Praticien intervenant :
Date Prévue :
Entrée prévue :

ANTECEDENTS:
TRAITEMENT:
n Habituel:

EXAMEN CLINIQUE :
Catégorie fonctionnelle :
Auscultation :
Intubation :
Ouverture bouche :
Mallampati :
D.M.T :
Etat dentaire :
Rachis cervical :
Difficulté d'intubation :
Abord veineux :

PRESCRIPTIONS PRÉ-OPÉRATOIRES
Cs cardio pré op :
Biologie :
Transfusion :
Rx Pulmonaire :
Autres Cs Spécialisées :
Modification du traitement habituel :

CONCLUSION DE LA CONSULTATION PRE-ANESTHESIQUE
A.S.A :
Technique anesthésique proposée :
Discussion risque bénéfice de l'anesthésie :

Cotation: Cotation de la consultation d'anesthésie :
Réglé par :
Codage CCAM: