24- Recto-colite hémorragique et Maladie de Crohn évolutives

- Recto-colite hémorragique

• Définition:

La recto-colite hémorragique est une maladie inflammatoire chronique du rectum, plus ou moins étendue vers l'amont sur le côlon qui peut être atteint en totalité. Son diagnostic repose sur l'ensemble des données cliniques, endoscopiques et histologiques. Cette affection n'a pas de cause connue (bactérienne, parasitaire, ...) et peut s'accompagner de manifestations extra-intestinales (articulaires, cutanées, oculaires...).

Le caractère évolutif de la maladie est défini par l'existence d'une diarrhée et/ou d'un syndrome dysentérique le plus souvent muco-hémorragique parfois associés à des signes généraux et/ou à des manifestations systémiques.

• Traitement:

Le traitement des poussées évolutives fait appel selon leur intensité et la topographie des lésions à la corticothérapie (générale et/ou locale), à la Salazopyrine par voie orale et/ou locale et aux nouveaux dérivés à base d'acide 5 aminosalicylique (5 ASA).

Certaines poussées évolutives peuvent être suffisamment sévères pour justifier l'hospitalisation du patient et parfois même une intervention chirurgicale (colectomie totale, coloproctectomie...) qui peut comporter une iléostomie temporaire ou définitive.

L'évolution sous traitement

est évaluée grâce aux donnés cliniques, biologiques et endoscopiques. Elle est dans l'ensemble imprévisible mais se fait le plus souvent sous forme de poussées successives entrecoupées de phases de rémission plus ou moins complètes ou sur un mode subaigu chronique continu.

Il est admis qu'un traitement d'entretien par la Salazopyrine ou ses nouveaux dérivés diminue de manière significative la fréquence des rechutes et que ce traitement doit être prolongé de manière indéfinie.

Dans le cas des formes étendues et anciennes de la maladie, il existe un risque de dégénérescence maligne qui justifie une surveillance endoscopique et histologique régulière systématique même si le patient est asymptomatique.

• Recommandations concernant l'exonération du ticket modérateur:

Compte tenu des données précèdentes, il apparaît qu'une exonération de la participation des bénéficiaires de l'Assurance Maladie doit intervenir à l'occasion de toute poussée évolutive de la maladie et pour une durée de douze mois.

Au terme de cette période de douze mois, la situation doit être reconsidérée.

La prise en charge sera conduite pour une nouvelle période de douze mois, hormis les cas où la maladie est restée quiescente, pendant les six derniers mois au moins, avec amélioration clinique confirmée par endoscopie. Dans cette éventualité, l'exonération de la participation des bénéficiaires de l'Assurance Maladie peut être suspendue, le coût du traitement d'entretien par la Salazopyrine ou ses dérivés ne justifiant pas en soi le maintien de l'exonération.

En tout état de cause, le groupe d'experts estime qu'il ne faudrait pas que l'arrêt de la prise en charge à 100 % entraîne l'arrêt du traitement préventif des rechutes qui doit être poursuivi régulièrement. Si l'expérience devait confirmer ces craintes, l'attitude proposée devrait être reconsidérée.

Pour les malades dont l'affection est quiescente de facon prolongée

et qui, de ce fait, ne seraient pas pris en charge à 100 %, la surveillance endoscopique et histologique systématique des formes étendues et anciennes ne posera pas de problème particulier puisqu'une pancoloscopie avec biopsies est cotée K90.

Les malades qui ont subi une colectomie totale, une coloproctectomie et, à plus forte raison en cas d'iléostomie

, doivent être pris en charge à 100 % dans l'année qui suit l'acte chirurgical et tant que persistent des séquelles nécessitant des soins particuliers.
- Maladie de Crohn

• Définition:

La maladie de Crohn est une affection inflammatoire chronique pouvant toucher tout le tube digestif, dont le diagnostic repose sur l'ensemble des données cliniques, radiologiques, et/ou endoscopiques et histologiques. Elle peut s'accompagner de manifestations extra-intestinales (articulaires, cutanées, oculaires...) et parfois même de localisations histologiques extra-digestives.

Les principales manifestations cliniques

observées au cours des poussées évolutives de la maladie dépendent du siège (grêle, côlon, autre segment digestif) et de l'étendue des lésions. Il s'agit surtout de la diarrhée avec ou sans syndrome dysentérique, des douleurs abdominales parfois de type subocclusif, des manifestations anopérinéales, de l'altération de l'état général avec ou sans fièvre, des manifestations extra-intestinales.

Les poussées évolutives peuvent être émaillées de complications dont certaines peuvent conduire à la chirurgie: occlusion, perforation, colectasie, abcès, fistule, manifestations hépato-biliaires.

• Traitement:

L'action favorable de certains traitements vis-à-vis des poussées évolutives de la maladie a été bien établie par de nombreux essais thérapeutiques contrôlés. Il en est ainsi des corticoïdes, de la Salazopyrine et de ses dérivés, du Flagyl, des immunosuppresseurs, de la mise au repos du tube digestif par nutrition parentérale totale exclusive ou par alimentation entérale continue exclusive.

Les fluctuations évolutives de la maladie peuvent, par ailleurs, amener à utiliser selon les cas:

  • des modificateurs de la motricité digestive (anti-spasmodiques, antiémétisants, ralentisseurs du transit...),
  • des antiseptiques intestinaux ou des antibiotiques,
  • des vitamines au besoin par voie parentérale (vitamine D, vitamine B12, par exemple),
  • enfin, des supports nutritionnels adaptés par voie parentérale ou entérale peuvent être nécessaires de façon prolongée. Le groupe d'experts insiste pour que toute facilité soit offerte afin que ces techniques puissent être utilisées le plus souvent possible au domicile du malade.

• Evolution de la maladie:

L'évolution de la maladie de Crohn est imprévisible. Elle se fait soit par poussées successives séparées par des phases de rémission clinique plus ou moins complète, soit de manière subaiguë chronique. Malgré la grande diversité des évolutions cliniques individuelles, il faut souligner que la tendance évolutive générale de la maladie se fait vers l'aggravation.

Dans l'état actuel des moyens thérapeutiques, aucun traitement médical ou chirurgical ne peut prétendre obtenir une véritable guérison de la maladie; ainsi aprés une exérèse chirurgicale apparemment compléte des lésions, une récidive est toujours possible, même trés tardivement aprés l'intervention.

• Recommandations sur l'exonération du ticket modérateur:

Toute maladie de Crohn dont le diagnostic est parfaitement établi sur l'ensemble des données cliniques morphologiques et histologiques rappelées plus haut doit être prise en charge à 100 %.

Seules les maladies de Crohn, opérées et "blanchies" chirurgicalement, n'ayant pas de séquelle post-opératoire nécessitant un traitement régulier, n'ayant pas présenté de récidive dans les deux ans qui suivent l'intervention, pourraient ne plus bénéficier de l'exonération du ticket modérateur.