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MENINGITES

Une méningite est une urgence thérapeutique. Le pronostic dépend de la qualité, de la prise en charge en Urgence. L'ANTIBIOTHÉRAPIE DOIT ETRE DEBUTE MEME SANS PREUVE BACTERIOLOGIQUE DANS LES 30 PREMIERES MINUTES.
Le fond d'oeil est inutile et n'est pas une obligation médico-légale.
La PL doit être pratiquée dans les meilleurs délais.
* 3 tubes de 1 cc doivent être prélevés :
- Cytologie, Bactériologie, BK, Antigènes Solubles
- Chimie
* 1 tube de 3 cc à garder au réfrigérateur du laboratoire
Le scanner doit être pratiqué avant la PL seulement si il existe des signes de focalisation. La PL doit précéder un éventuelle scanner dans tous. les autres cas.
L'antibiothérapie doit précéder un éventuel scanner, elle sera alors probabiliste et débuter après les hémocultures.
Dès l'arrivée du patient il faut :
- Rechercher des signes de gravité : Coma, Signe de focalisation, Purpura, Défaillance. cardio-respiratoire. La présence de l'un de ces signes implique de
prévenir le service de réanimation en urgence.
- Mettre en place une Vole Veineuse Périphérique de bon calibre, Pratiquer la PL et 3 hémocultures (en 10 minutes), et débuter l'antibiothérapie.
Signes d'orientation étiologique :
- Pneumocoque : ATCD de TC, de chirurgie de la base du crâne ou de méningite. Otite, sinusite ou pneumopathie associée. Asplénie. La notion d'un traitement par une bétalactamine les mois précédents ou une immunodépression doivent faire craindre la présence d'un Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP).
- Méningocoque: Notion d'épidémie, purpura.
- Listeria : Atteinte du Tronc cérébral, LCR panaché. Antiobiothérapie :
- En l'absence de signe de gravité et d'élément d'orientation :
=> Amoxicilline 200 mg / kg jour en 4 perfusions ou
=> Ceftriaxone (Rocéphine) 100 mg / kg /jour en 1 ou 2 perfusions.
- En présence de signe de gravité et en l'absence d'élément d'orientation
=> Associer Amoxicilline + Ceftriaxone

.
- Pneumocoque (cocci gram Ceftriaxone, Si signes de gravité ou suspicion de PSDP
=>Associer Vancomycine 50 mg / kg /jour à la Seringue Electrique après une dose decharge de 15 mg kg.
- Méningocoque cocci gram => Amoxicilline ou Ceftriaxone.
- Listeria (BGN) => Association Amoxicilline + Gentamicine
Méningites à liquide clair et à examen direct négatif :
3 diagnostics à évoquer: Méningite bactérienne décapitée, Listeria, Herpès. Les Antigènes Solubles n'ont de valeur que positifs.
Dans tous les cas : Amoxicilline.
En cas de suspicion de Listeria associer Gentamicine en attendant le résultat des cultures. En cas de convulsion ou de trouble de la conscience associer Zovirax 15 mg / kg / 8 heures en perfusion de 1 heure.
Patient VIH connu :
Le scanner doit systématiquement être pratiqué d'emblée. En cas de méningite à liquide clair penser au cryptocoque -> examen à l'encre de Chine et Amphotéricine B.
Allergie grave et documentée à la pénicilline
Remplacer l'Amoxiciline, par le Ceftriaxone (Attention : 10 % d'aiiergies croisées) voire par le Thiophénicol (Attention : toxicité hématologique).
Mesures préventives :
L'antibioprophylaxie pour le personnel soignant si elle est nécessaire, elle ne concerne que les sujets contact-direct. En ce qui concerne l'entourage proche du patient la décision sera prise par le médecin senior.
Les règles d'hygiènes habituelles sont suffisantes. l'hospitalisation en chambre seule n'est utile que les 3 premiers jours.

SAU NORD Novembre 2000