<html><head><meta name="qrichtext" content="charset=utf-8" /></head><body style="font-size:10pt;font-family:Sans">
<p><span style="font-family:Arial;font-size:11pt;font-weight:600"><br /><br /></span><span style="font-family:Arial;font-size:12pt;font-weight:600">Je soussigné, {{TITRE PS}} {{NOM MEDECIN}} {{PRENOM MEDECIN}} déclare avoir vu en consultation ce jour :<br /> {{NOM PATIENT}} {{PRENOM PATIENT}} ,<br />né{{IF {{SEXE PATIENT}} = Féminin|e||}} le {{DATE NAISSANCE PATIENT}} :<br /><br /><br />Son état de santé contre-indique tout voyage pour une durée de .</span></p>
</body></html>
