23- Psychose, Trouble grave de la personnalité, Arriération mentale

Les affections susceptibles d'ouvrir droit à l'exonération du ticket modérateur sont :

  en psychiatrie: les psychoses, les troubles graves de la personnalité et les arriérations mentales,
  en neurologie: les états intellectuels déficitaires acquis (démences) ou constitutionnels (arriérations mentales).

Dans ce cadre ainsi délimité, les recommandations suivantes permettront aux médecins conseils de s'appuyer sur quelques repères essentiels.

- Les psychoses
(schizophrénie, délires, psychoses dysthymiques). Lorsque les éléments du diagnostic sont réunis, l'exonération s'impose de façon à assurer la prise en charge totale des soins mais, devant une première décompensation psychotique, la période d'exonération initiale sera limitée à six mois de façon à prendre en considération l'évolution des troubles:

1- Dans une première éventualité, la persistance du processus pathologique s'exprime notamment par des difficultés de réintégration qui nécessitent un suivi psychiatrique régulier et la mise en uvre d'une thérapeutique coûteuse. Ceci justifie le renouvellement de l'exonération, y compris dans les cas où des améliorations sont observées sur le plan symptomatique,
2- Dans une deuxième éventualité, l'amélioration est acquise, elle apparaît suffisante pour que ne soit plus justifiée la mise en uvre de soins coûteux: il sera mis fin à l'exonération du ticket modérateur,
3- Dans d'autres cas, la disparition des manifestations psychotiques aiguës ou subaigués fait apparaître à son décours une pathologie grave de la personnalité: celle-ci par elle-même justifie l'exonération du ticket modérateur selon les indications apportées ci-dessous.

- Les arriérations mentales
Sous cette rubrique figurent à la fois les arriérations mentales comportant une réduction précoce et durable de l'efficience et les démences représentatives d'une détérioration de survenue secondaire:

1- Les arriérations primaires d'instauration précoce comportant une réduction notable de l'efficience ou intriquées à des atteintes neurologiques et/ou à des troubles de la personnalité,
2- Les formes où la déficience intellectuelle apparaît à travers une évolution de type démentiel qui altère, de facon sévère et durable, les capacités intellectuelles du malade. Toutes les formes de la démence entrent dans ce cadre quelle qu'en soit l'étiologie: maladie d'Alzheimer, maladie de Pick, état démentiel de la sénilité, etc...

- Les troubles graves de la personnalité

Sous cette rubrique, il convient de faire entrer des perturbations qui, d'un point de vue nosographique, ont été individualisées sous des terminologies diverses:

  troubles névrotiques graves,
  névroses de caractère,
  pathologies narcissiques,
  états limites,
  déséquilibres psychiques,
  parapsychoses,
  dysharmonies évolutives graves de l'enfance, etc.

Il est essentiel, sur ce terrain, de ne pas étendre à l'excès le cadre des troubles mentaux justifiant l'exonération du ticket modérateur.

Pour cela, s'impose la recherche des éléments de gravité tirés à la fois de l'analyse sémiologique des troubles, de leur dynamique évolutive, de l'incidence sur l'intégration familiale, sociale et professionnelle, et de la confirmation du caractère long et coûteux de l'affection.

A titre d'exemple:

- Parmi les manifestations de type hystérique
, retenir: les phénomènes de conversion répétitifs et prolongés (convulsions, atteintes sensitives, motrices ou sensorielles), la méconnaissance étendue des éléments de réalité,
- Parmi les manifestations de type obsessionnel
, retenir: l'envahissement par des conduites compulsionnelles et/ou par des rites contraignants, la présence de modes de pensée paralysants,
- Parmi les manifestations de type phobique
, retenir l'extension des mesures d'évitement et des moyens contraphobiques, les phases prolongées de sidération,
- Parmi les manifestations anxieuses et dépressives
, souvent intriquées, retenir: la souffrance du sujet, l'impossibilité de faire des projets, la restriction marquée des intérêts, l'anticipation systématiquement péjorative de l'avenir.

Critères de gravité Pour dégager ces critères de gravité, dans tous les cas et quelle que soit la symptomatologie, on donnera une importance particulière aux éléments suivants:

  l'envahissement par l'angoisse,
  les inhibitions importantes, l'apragmatisme,
  la répétition des décompensations dépressives de durée de plus en plus longue avec composante asthénique et symptomatologie somatique polymorphe.

La durée accordée pour l'exonération du ticket modérateur doit être modulée.

On se rappelle qu'une prise en charge complète, dans certaines psychothérapies systématisées, en dessaisissant le sujet d'une participation personnelle, peut aboutir à un blocage du processus curatif (le malade risque ici de s'enfermer dans une thérapie sans issue et se dessaisir de moyens qui, sur le plan social, lui permettraient - au moins partiellement de tenir sa place dans la société).

Dans cette évaluation, on prend en compte l'adaptation à la vie familiale, sociale, professionnelle.

Seront exclus du cadre des pathologies graves:

les troubles qui sont pris dans des manifestations transitoires ou dans des aspects de la personnalité ne justifiant pas l'exonération du ticket modérateur.

A titre d'exemple on citera:

  les expressions superficielles d'un malaise affectif,
  les efflorescences anxieuses transitoires,
  le sentiment d'incomplétude ou d'échec,
  les conduites d'évitement,
  les inhibitions partielles ou transitoires,
  les doutes, les scrupules,
  les défauts de contrôle émotionnel,
  les variations modérées de l'humeur lorsque ces manifestations s'inscrivent dans les traits habituels de la personnalité et n'entraînent pas de restrictions graves.

Remarques complémentaires

Les troubles mentaux relevant d'une exonération du ticket modérateur surviennent parfois dans un contexte particulier, notamment chez des alcooliques ou des toxicomanes: à ce niveau, les orientations données ci-dessus restent valables.

Par exemple, certains alcooliques, certains toxicomanes présentent les perturbations psychiques qu'on a envisagées ci-dessus (psychoses, encéphalopathies alcooliques, états déficitaires liés à un processus démentiel); d'autres présentent une pathologie grave de la personnalité dont la gravité doit être évaluée selon les critères indiqués plus haut, notamment pour ce qui concerne les manifestations dépressives souvent présentes chez les alcooliques.