Après la consultation médicale prévue à l’article R. 162-16-7 du code de la santé publique,

Je soussignée, {{NOM PRENOM PATIENT}}, déclare avoir reçu les informations suivantes :

Le prélèvement sanguin qui m’est proposé doit donner lieu au dosage d’au moins deux marqueurs. Ce dosage sera effectué dans un laboratoire autorisé à effectuer ce type d’analyses par le ministère de la santé.

Cet examen a pour but d’évaluer le risque pour l’enfant à naître d’être atteint de trisomie 21 (mongolisme). Il ne permet pas à lui seul d’établir le diagnostic de la trisomie 21.

Le résultat de l’examen, exprimé en taux de risque, me sera rendu et expliqué par le médecin qui me l’a prescrit.

Si ce risque est considéré comme élevé (par exemple 1/100, 1/50…), il me sera proposé un prélèvement de liquide amniotique (amniocentèse) pour établir une analyse chromosomique du fœtus (caryotype).

Si ce risque est considéré comme faible (par exemple 1/300, 1/500…), il n’exclut jamais la possibilité d’une trisomie 21 à la naissance.

En l’état actuel, la sensibilité du test ne permet pas de déceler plus de 60% des trisomies 21.

Je consens au prélèvement de sang ainsi qu’au dosage de ces marqueurs.

Date {{date}}

Signature de l’intéressée