22- Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave

Les termes de polyarthrite rhumatoide et de polyarthrite rhumatismale s'appliquent à la même maladie.

Le premier s'emploie lorsque la réaction de Waaler-Rose et le test au latex sont positifs, le second lorsqu'ils sont négatifs. Le terme de polyarthrite chronique évolutive n'est plus utilisé actuellement.

Pour retenir le diagnostic de polyarthrite rhumatode ou rhumatismale, souvent difficile à établir au début, quatre critères doivent être présents parmi les suivants :

1. Douleurs articulaires inflammatoires
survenant en fin de nuit, avec enraidissement articulaire et suivies d'un dérouillage matinal d'une durée supérieure à 30 mn,
2. Gonflement à peu près symétrique, de certaines articulations
, surtout les interphalangiennes et a fortiori, poignets et genoux,
3. Ce syndrome articulaire doit évoluer depuis plus de trois mois,
4. La vitesse de sédimentation
, à contrôler au moins une deuxième fois, est en général supérieure à 25 à la première heure,
5. Le liquide articulaire
(s'il y a eu une ponction) est inflammatoire avec au moins 2 000 éléments/mm3 et plus de 50 % de polynucléaires.
6. La sérologie rhumatoide
si elle est positive (elle peut le devenir tardivement et certaines polyarthrites restent, durant toute leur longue évolution, séro-négatives), en sachant que pour être positive:

  • la réaction de Waaler-Rose doit être égale ou supérieure à 1/64,
  • le test au latex doit être égal ou supérieur à 1/80,

7. S'ils sont présents, bien entendu, les nodules rhumatoides (inconstants, leur présence est souvent constatée au cours de polyarthrites rhumatismales dont l'évolution sera sévère).

• Evolutivité et gravité

L'évolution chronique est responsable chez la majorité des malades d'un lourd handicap résultant :

- De la ténacité et de l'importance des signes inflammatoires
(articulaires ou extra-articulaires) qui imposent des thérapeutiques continues et des contrôles biologiques fréquents visant à en évaluer la tolérance et l'efficacité,
- Des détériorations ostéoarticulaires conduisant à des thérapeutiques particulières: rééducation fonctionnelle, appareillage, interventions chirurgicales souvent répétées.

Ces caractéristiques évolutives définissent les formes graves (qui sont les plus habituelles) de ces affections et les soins longs et coûteux qu'elles exigent.

Il existe cependant des formes moins sévères répondant aux critères de diagnostic mais non à ceux définis plus haut d'une évolution grave.

• Affections apparentées

Certaines manifestations rhumatismales inflammatoires chroniques survenant au cours d'affections dermatologiques, intestinales ou "de système" qui sont aujourd'hui nosologiquement distinctes de la polyarthrite rhumatode doivent bénéficier, comme cette dernière, de l'exonération du ticket modérateur.

Dans certains cas, ces manifestations rhumatismales occupent la première place dans le tableau clinique, ce qui les a fait confondre avec la polyarthrite rhumatoïde.

De toute manière, elles en partagent les caractères inflammatoires cliniques et biologiques, l'évolutivité et la chronicité, les thérapeutiques médicales, chirurgicales et physiques coûteuses, le pronostic fonctionnel souvent fâcheux. De plus, notamment au cours de collagénoses (connectivites), l'atteinte systémique grave peut mettre en jeu le pronostic vital.

• Les manifestations articulaires qui entrent dans ce cadre sont :

- le rhumatisme psoriasique
dans sa forme périphérique le rapprochant de la polyarthrite rhumatismale,
- les formes articulaires des connectivites
: sclérodermie, lupus érythémateux disséminé, périartérite noueuse, dermatomyosite, polymyosite.

1. Les rhumatismes inflammatoires (le plus souvent à localisation axiale) de certaines entéropathies :

maladie de Crohn, recto-colite hémorragique.

Notons que les manifestations rhumatismales des affections citées en 2 et 3 sont exonérées du ticket modérateur au titre d'autres rubriques de la liste des maladies longues et coûteuses.