Date: {{DATE TIRET}}
Motif :
ANTECEDENTS:
Maladies chroniques :
Traitements de fond :
Vaccins :
Habitus :
Tabac :
Alcool :
Autres toxiques :
Activité physique :
_______________________________________ Constantes _____________________________________________________
{{DT=hh|mm}} Pouls : TA : T°: Poids: Peak Flow :
____________________________________________________________________________________________________
OBSERVATION:
Subjectif :
Symptômes :
Depuis :
Contexte :
Traitements essayés :
Objectif :
PARACLINIQUE:
Hypothèses diagnostiques :
TRAITEMENT:
CONCLUSION:
Certificat : ~" "~
Arrêt Travail (ou scolaire) :
Soins :
Arrêt Sport :
ITT :
Cotation :
Réglé par :
Fact agravants :
Codage CCAM:
Acte et comptabilité