<html><head><meta name="qrichtext" content="charset=utf-8" /></head><body style="font-size:10pt;font-family:Sans">
<p><span style="font-size:12pt;font-weight:600">    Certificat médical prénuptial</span></p>
<p></p>
<p>    Je soussigné, docteur : </p>
<p>    Nom et Prénom : {{USER NOM PRENOM MEDECIN}}</p>
<p>    Docteur en médecine, spécialité :{{SPECIALITE MEDECIN}}</p>
<p>    N° d’inscription au Conseil de l’Ordre des médecins : </p>
<p>    Exerçant à :</p>
<p>    Adresse : {{USER ADRESSE MEDECIN}}</p>
<p>    Ville/localité/gouvernorat : {{USER VILLE MEDECIN}}</p>
<p></p>
<p>    Certifie avoir examiné en vue du mariage M : {{NOM PRENOM PATIENT}}</p>
<p>    Né(e) le : {{DATE NAISSANCE PATIENT}}</p>
<p>    Demeurant à : {{ADRESSE PATIENT UNE LIGNE}}</p>
<p>    C.I.N. n° : _______ délivrée à : __________ le : ______________</p>
<p></p>
<p>    Etabli le présent certificat après avoir procédé à un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet et pris connaissance des résultats des examens complémentaires suivants : (Mettre une croix (x) dans la case correspondante)</p>
<p></p>
<p>    _ Groupe sanguin</p>
<p>    _ Hépatite Virale B - Hépatite Virale C</p>
<p>    _ Radiographie du thorax par rayon x</p>
<p>    Autres</p>
<p></p>
<p>    Déclare en outre avoir :</p>
<p></p>
<p>    informé l’intéressé(e) des résultats des examens cliniques et complémentaires et des actions de nature à prévenir ou à réduire le risque pour lui (elle), son conjoint et sa descendance.</p>
<p>    attiré l’attention du futur épouse des risques d’une éventuelle Rubéole contractée au cours de la grossesse et l’avoir informé de l’existence d’un vaccin.</p>
<p>    insisté sur les facteurs de risques propices pour quelques maladies (diabète, hypertension artérielle. etc).</p>
<p>    conseillé l’intéressé(e) de se faire vacciner contre l’hépatite B.</p>
<p>    avoir prodigué un conseil génétique y compris celui à la parenté entre les deux époux supposés et des conseils sur les méthodes de planification des naissances et insisté sur la nécessité de la surveillance de grossesse.</p>
<p></p>
<p>En foi de quoi, délivré le présent certificat à l’intéressé(e) en mains propres pour servir et valoir ce que de droit.</p>
<p></p>
<p>    Fait à {{USER VILLE MEDECIN}} le {{DATE TIRET}}</p>
</body></html>
