<html><head><meta name="qrichtext" content="charset=utf-8" /></head><body style="font-size:10pt;font-family:Sans">
<p><span style="font-style:italic;font-weight:600"><br /><br />Je soussigné</span>   <span style="font-family:Arial;font-style:italic;font-size:11pt;font-weight:600">{{TITRE PS}}</span> <span style="font-style:italic;font-weight:600">{{NOM MEDECIN}}  {{PRENOM MEDECIN}} </span><br /><br /><span style="font-style:italic;font-weight:600">certifie que :<br />{{TITRE PATIENT}}  {{NOM PATIENT}} {{PRENOM PATIENT}} <br />est enceinte avec une date des dernières règles le  :<br /><br /><br /><br />Ce jour, à {{VILLE MEDECIN}} le : {{DATE VISITE}}</span></p>
</body></html>
