30- Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

Principes de base

La malignité de l'affection fondant à elle seule l'exonération du ticket modérateur, I'automatisme de la décision légitime, la recherche et l'appréciation, lors de la première demande d'exonération au médecin conseil, des arguments sur lesquels se base le diagnostic de tumeur maligne et de son type, seront concrétisés par l'examen conjoint dont la nécessité est ici plus qu'ailleurs évidente.

Pour éviter une contestation ultérieure, toujours préjudiciable au malade, cet examen doit comporter l'étude concertée des résultats des examens pratiqués, afin d'apprécier s'il existe ou non:

  soit des arguments objectifs indiscutables: histologie, perturbations hématologique ou humorale caractéristiques,
  soit, en l'absence de preuves directes, un faisceau d'arguments (cliniques, radiologiques, biologiques) convergents et emportant la décision médicale.

L'étude d'une demande d'exonération ne doit être :

  ni abusivement différée: tout retard en pareille matière peut être à l'origine de situations dramatiques pour le malade et pour sa famille,
  ni prématurée: une "suspicion de néoplasme", une cytologie isolée découverte à l'occasion d'un examen systématique en dehors de tout contexte clinique ne pouvant servir de justification à une exonération. Il en est de même d'un doute sur un unique examen radiologique.

Ces notions doivent également être diffusées auprès des médecins traitants et des spécialistes amenés à suivre de tels malades :

ils sont les mieux placés pour fournir à leurs patients les raisons qui justifient le caractère temporaire de l'exonération, et la nécessité d'un examen itératif en liaison avec le praticien traitant pour toute nouvelle exemption.

Modalités pratiques

Le dossier à constituer au moment de l'examen d'une demande d'exonération du ticket modérateur

doit comporter les éléments objectifs nécessaires au médecin conseil pour accorder l'exonération, pour fixer la durée pour laquelle elle est accordée, pour instruire les demandes ultérieures de prolongation.

En tout premier lieu, le résultat des examens anatomo-pathologiques et les comptes rendus opératoires et endoscopiques ainsi que les arguments tirés des examens radiographiques, scintigraphiques, biologiques...

On ne peut, bien entendu, établir à partir de ces données un barème de durée d'exonération sur des données statistiques qui font actuellement défaut. Mais le regroupement de divers éléments significatifs permet au médecin conseil de se faire une idée des risques de reprise ou de continuité du processus néoplasique et de la durée vraisemblable de la thérapeutique coûteuse.

Pour prendre des exemples concrets, on ne peut avoir la même attitude s'il s'agit :

1. D'une tumeur villeuse du sigmoide partiellement dégénérée sans envahissement pariétal, ni ganglionnaire
: une durée d'exonération limitée à six mois est parfaitement justifiée; mais une reconduction devrait être envisagée si son refus systématique risquait de compromettre un programme de surveillance que le médecin traitant comptait mettre en uvre; l'examen conjoint le précisera très efficacement.
2. D'un cancer indifférencié du sigmoide, inftltrant la totalité de la paroi avec envahissement histologique des ganglions mésentériques inférieurs
: l'attribution d'une exonération pour un temps suffisamment long se justifie et l'instruction d'une éventuelle demande de prolongation serait trés libérale et brève, les probabilités de demande injustifiée étant malheureusement trés faibles en pareil cas, encore plus si se surajoute la notion de métastases viscérales.
3. D'un adéno-carcinome colique lieberkuhnien très différencié infiltrant très partiellement la paroi, sans aucun envahissement ganglionnaire
: toute l'attention clinique du médecin conseil est requise lors des réexamens systématiques du dossier, en fonction d'un échéancier tenu d'une façon particulièrement rigoureuse pour de tels malades.

Des exemples similaires pourraient être trouvés pour les diverses formes anatomo-cliniques (au sens large du terme) des cancers du sein entre autres.

Trois cas simples peuvent être schématisés :

1. L'étude du dossier montre à l'évidence:
soit une thérapeutique lourde et coûteuse, toujours en cours, soit la nécessité de l'usage permanent d'appareillages justifiés par la mutilation thérapeutique (appareillages pour stomies, etc.). Dans les deux cas, I'exonération du ticket modérateur doit être maintenue, la périodicité à laquelle elle est soumise étant adaptée à chaque cas.
2. Au contraire, le malade n'est soumis ni à traitement complémentaire, ni à des explorations de dépistage de récidive
car le médecin traitant estime, selon toute vraisemblance, que la stabilisation de l'affection à toutes les chances d'être acquise: le renouvellement de l'exonération ne s'impose pas.Contrairement à ce qui se passait il y a quelques décennies, la suppression de l'exonération est alors souvent ressentie comme un véritable certificat de "guérison". A elle seule, l'importance du traumatisme moral ou sa permanence (crainte de récidive, séquelles mutilantes telles que l'amputation) ne peut justifier automatiquement, en dehors de toute autre considération médicale, une exonération indéfinie du ticket modérateur.
3. Le dossier montre la permanence d'une surveillance régulière établie par le praticien traitant.
Le souci de ne pas interférer dans les chances de dépistage de récidives curables amène à prolonger très longtemps l'exonération, après examen conjoint.

Voici quelques exemples choisis dans le cadre des maladies hématologiques :

  Maladie de Hodgkin et sarcome hodgkinien (une guérison apparente à cinq ans n'est pas une garantie absolue),
  Leucémie chronique: possibilité de survie au-delà de dix ans sous surveillance et traitement régulier,
  Leucémie aiguë: situation identique mais de façon plus rare pour certaines formes de l'enfant, de l'adolescent ou de l'adulte jeune,
  Dysglobulinémie maligne primitive (maladie de Kahler, Waldenstrom), possibilité actuelle de longue survie (cinq ans, dix ans), mais sous surveillance et sous traitement,
  Polyglobulie primitive: survie de cinq, dix, vingt ans, sous surveillance et traitement,
  Insuffisances médullaires: anémies dites réfractaires, sidéroblastiques malades pouvant être maintenus en vie pendant des années à l'aide de transfusions répétées.

Pour beaucoup de ces patients, une reprise du travail est souvent possible et souhaitable, mais avec l'observation de la surveillance régulière et la menace de l'obligation de reprises thérapeutiques.

Cas particuliers :

Sauf exception, l'épithélioma cutané basocellulaire ne doit pas être exonéré du ticket modérateur car il ne s'agit pas d'une affection longue et coûteuse.

En ce qui concerne les cancers in situ, la variété des situations cliniques conduit à se prononcer sur l'attribution ou le refus d'exonération du ticket modérateur selon les critères décrits aux paragraphes 2° et 3° ci-dessus.

Conclusion

Ces exemples très schématiques pourraient être multipliés, mais ne sauraient aboutir à une nomenclature.

Cependant, le respect des règles médicales fondamentales dès la première étude du dossier permettra, dans la très grande majorité des cas, de trouver une solution médicalement acceptable aux problèmes posés, aux médecins traitants et aux praticiens conseils, par l'exonération du ticket modérateur en cas de tumeurs malignes.

Pour les cas exceptionnels ou litigieux, le médecin conseil devrait pouvoir soumettre le dossier médical constitué, comme nous l'avons vu, à l'avis d'un consultant régional qualifié.