<html><head><meta name="qrichtext" content="charset=utf-8" /></head><body style="font-size:10pt;font-family:MS Shell Dlg">
<p align="center"><span style="font-family:Arial;font-style:italic;font-size:14pt;font-weight:600;text-decoration:underline">BULLETIN DE NON HOSPITALISATION</span></p>
<p><span style="font-family:Arial;font-size:12pt;font-weight:600"><br />(Application des circulaires du 16 juillet 1973 et du 9 octobre 1975 <br />relatives aux admissions des sujets en état <br />d'ivresse dans les Services Hospitaliers)<br /><br />Je soussigné{{IF {{USER SEXE MEDECIN}} = F | e | |}}, {{TITRE PS}} {{NOM PRENOM MEDECIN}}<br />Certifie avoir examiné, ce jour {{DATE VISITE}},  à {{HHHMM}}<br />{{TITRE PATIENT}} {{NOM PRENOM PATIENT}}<br />âgé{{IF SEXE PATIENT = Féminin|e||}} de {{AGE PATIENT}}<br />demeurant    <br />{{ADRESSE PATIENT UNE LIGNE}}<br /><br />présenté{{IF SEXE PATIENT = Féminin|e||}} par :<br />- les fonctionnaires du Commissariat de Police de<br />- les militaires de la Brigade de Gendarmerie de {{USER VILLE MEDECIN}}<br /><br />L'état de santé du patient au moment de l'examen :<br />-  m'autorise (1)<br />-  ne m'autorise pas (1)<br />à remettre ce patient aux forces de lordre.<br />     <br />-   le patient refuse l'examen (1)<br /><br />			<br /><br />(1) Rayer la mention inutile<br /></span></p>
</body></html>
