3- Artériopathie chronique et évolutive (y compris coronarienne) avec manifestations cliniques ischémiques

• Définition : Par artériopathies chroniques, on entend toutes les atteintes pariétales des artères, d'évolution prolongée, entraînant progressivement sténoses (organiques ou non) et/ou dilatations anévrismales. L'athérome représente la cause habituelle, mais non exclusive, des artériopathies (maladie de Horton, maladie de Takayashu, maladies de système, etc.).

• Conditions d'exonération du ticket modérateur : L'ischémie est le critère de référence.

- Artériopathies chroniques des membres inférieurs

L'artériopathie des membres inférieurs (AMI) est une maladie liée dans la majorité des cas à l'athérome. Elle est à l'origine d'une invalidité liée aux complications locales, mais elle est aussi source de morbidité par atteinte des artères coronaires et cérébrales: atteinte polyartérielle. Cette maladie athéromateuse doit être envisagée avec les facteurs de risque de l'athérome tant au plan de l'enquête diagnostique, que du traitement. Seuls les stades II (claudication intermittente), stade III (jambes pendantes, érythrocyanose de déclivité) et stade IV (nécrose) de Leriche sont justifiables d'une exonération de la participation des bénéficiaires de l'assurance maladie. Ni le stade I (abolition d'un pouls), ni la découverte d'anomalies circulatoires isolées (sans signe fonctionnel) à l'examen clinique ou aux examens Doppler ne doivent être pris en compte.

• Bilan : Face aux multiples modalités d'examens actuels, le médecin généraliste doit pouvoir choisir sa stratégie; il doit tout d'abord disposer des éléments suivants:

Stade évolutif de la maladie selon la classification de Leriche et Fontaine :

• stade I = absence de signes fonctionnels,

• stade II = claudication artérielle intermittente [gênante (CAI ++), non gênante (CAI +)],

• stade III = douleurs d'ischémie permanente,

• stade IV = troubles trophiques d'ischémie tissulaire,

niveau lésionnel déterminé d'après la palpation des pouls et l'auscultation artérielle. En pratique, il s'agit soit d'une oblitération distale (OD), soit d'une oblitération fémorale superficielle (OF), soit de lésions aorto-iliaques (LAI). pression artérielle distale obtenue par le Doppler de poche sans enregistreur (stéthoscope Doppler par exemple). C'est son rapport avec la pression humérale qui définit l'index systolique de pression distale (IS): IS normal à 1,1.

En ce qui concerne la décision thérapeutique, le schéma suivant peut être retenu:

1. Attitude médicale
seule dans le cas du stade I et dans le cas du stade II non gênant (CAI +) avec oblitération fémorale ou distale et indice de pression conservé (IS à 0,75). Les examens spécialisés ne sont pas nécessaires à la décision thérapeutique.

- Restauration artérielle

(chirurgicale ou angioradiologique) et donc artériographie de principe aux stades III et IV. Ce n'est qu'ensuite que la place du traitement médicamenteux est discutée. Aprés restauration artérielle, la chronologie des examens spécialisés peut être la suivante: 1 mois, 3 mois, 6 mois, puis, tous les ans; sauf si le tableau se modifie.

- Avis spécialisé et explorations

dans le cas d'une claudication gênante (CAI ++), d'une lésion proximale, ou d'une pression abaissée (IS < 0,75).

Quels examens pratiquer ?

- Pour la décision thérapeutique
: Doppler et pression (association obligatoire); débit et tapis roulant. En cas d'atteinte plurifocale, il faut respecter la priorité chronologique: cœur, cerveau, membres inférieurs.

- Si la décision de restauration artérielle est prise

: artériographie, échographie artérielle (intérêt pour la vérification d'un anévrysme - pour un contrôle pré ou post-opératoire)

- Pour la surveillance

: avis spécialisé + éventuellement nouvelle exploration: si tableau clinique stable après 6 mois, puis 1 fois par an; en cas d'aggravation après 3 mois, puis 6 mois selon la situation.

- • Traitement médical :

- 1- Faire régresser les facteurs de risque : Avant toute initiative thérapeutique et notamment médicamenteuse, il faut tenter d'obtenir: l'arrêt du tabagisme, la reprise ou l'intensification de l'exercice physique. C'est un préalable indispensable et une priorité reconnue de tous. Quant aux autres facteurs de risque, il s'agit de cas d'espèce spécifiques à chaque malade. Dans le cas où la réduction des facteurs de risque de l'athérome ne suffirait pas, le traitement médicamenteux de l'artériopathie est discuté.

- 2- Médicaments dits "vasoactifs":

- • Les indications des vasoactifs peuvent se résumer selon les stades cliniques : Stade I : non ; Stade II: si la claudication artérielle persiste après correction des facteurs de risque (environ 3 mois), après sympathectomie lombaire ou chirurgie de résultat incomplet; Stades III et IV: d'emblée ou en complément d'une restauration; souvent, médications injectables. Certains de ces médicaments ont un effet favorable sur la réduction de la claudication artérielle, sans qu'ils n'aient pour autant démontré d'action sur le cours évolutif de la maladie générale athéromateuse.

- • La monothérapie est suffisante dans la majorité des cas; une association médicamenteuse dans cette catégorie ne se justifierait que dans le cas où les produits auraient une efficacité clinique complémentaire démontrée.

- • Dans le cas où le malade présente une pathologie artérielle plurifocale (cerveau, membres inférieurs...), il convient que le clinicien choisisse le territoire pathologique prioritaire quant à l'indication du médicament, afin d'éviter des associations thérapeutiques qui ne se justifient peut-être pas.

- 3- Inhibiteurs calciques : Souvent prescrits dans l'artériopathie lorsqu'il existe une HTA ou une insuffisance coronarienne associée. Il n'est pas démontré qu'un vasoactif autre associé soit nécessaire.

- 4- Anti-agrégants plaquettaires : Cette classe thérapeutique est prescrite surtout après certaines restaurations artérielles (pontage prothétique, angioplastie, endartériectomie), de même que dans les lésions artérielles diffuses (coronaires, cérébrales), ou face à des lésions emboligènes. L'acide acétyl salicylique est préconisé en première intention avant d'envisager un autre antiagrégant plaquettaire.

- 5- Anti-coagulants : Leur indication est exceptionnelle. Les antivitamines K n'ont pas leur place chez l'artériopathe en dehors de contextes rares et limités dans le temps. L'héparine n'est prescrite qu'en post opératoire, lors d'aggravations vers le stade III et IV, en prophylaxie de phlébite.

- Membre supérieur

Le syndrome de la traversée cervico-brachiale ou syndrome des défilés n'entre pas dans le cadre des artériopathies chroniques, sauf en cas d'objectivation de lésions vasculaires ischémiantes par des examens appropriés.

- Insuffisance coronarienne

L'exonération de la participation des bénéficiaires de l'assurance maladie peut être accordée devant:

- 1- des arguments cliniques : douleur angineuse invalidante et/ou facteurs de risque (obésité, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, non contrôlées par le régime et/ou les médicaments, tabagisme);
- 2- l'association obligatoire d'un autre critère d'ischémie : électrique (de repos, ambulatoire ou d'effort), isotopique, coronarographique, en tenant compte des difficultés ou de l'impossibilité de certaines explorations, en particulier chez les personnes âgées et handicapées.

- Artères à destinée viscérale

(principalement digestives, rénales et cérébrales). La confirmation objective de la responsabilité artérielle, dans les signes d'ischémie, est obligatoire.

On doit inclure dans les exonérations :

• les anévrismes et les dissections de l'aorte thoracique ou abdominale symptomatiques et confirmés, • les hypertensions artérielles pulmonaires majeures primitives ou non.

On doit procéder à des révisions périodiques

pour juger de l'évolutivité de la maladie.

L'exonération du ticket modérateur

doit être envisagée après pontage chirurgical ou angioplastie, dès lors que les patients sont soumis à une surveillance régulière et à un traitement continu.