6- Maladies chroniques actives du foie et Cirrhose

• Doivent bénéficier d'une exonération du ticket modérateur :

Les pathologies susceptibles d'évoluer vers des manifestations cliniques d'hypertension portale ou d'insuffisance hépatocellulaire menaçant la vie et nécessitant de ce fait un traitement et/ou une surveillance prolongés. Ces pathologies comprennent les maladies chroniques actives du foie et les cirrhoses.

• Les causes les plus fréquentes sont actuellement :

Outre la consommation excessive d'alcool, les infections chroniques par les virus hépatotropes (virus B, C, D), les maladies biliaires intra ou extrahépatiques, certaines maladies métaboliques (en particulier, hémochromatose, maladie de Wilson, porphyries...). Les maladies chroniques actives du foie relèvent de traitements spécifiques qui dépendent de leurs causes. Au stade de cirrhose, les maladies du foie relèvent en outre de traitements non spécifiques qui ont pour but de corriger ou de limiter la progression de l'hypertension portale, de l'insuffisance hépatique ou de la cholestase. En cas d'échec de ces traitements une transplantation hépatique peut être indiquée.

- Maladies chroniques actives du foie

Le diagnostic de maladie chronique active repose sur l'existence d'anomalies biologiques persistantes sans amélioration pendant au moins 6 mois, et de lésions histopathologiques du foie caractérisées par une inflammation, une nécrose cellulaire et une fibrose portale et périportale.

Maladies chroniques actives du foie d'origine virale les plus fréquentes

- Hépatite chronique d'origine virale B

Relèvent d'une exonération du ticket modérateur

les hépatites chroniques virales B justifiant d'un traitement anti-viral ou d'un suivi prolongé et définies par l'association des quatre critères suivants:

  • lésions histologiques d'hépatite chronique active
  • positivité de l'antigène HBs depuis plus de 6 mois
  • élévation persistante de l'activité des transaminases depuis plus de 6 mois
  • présence de signes de réplication virale: positivité de l'antigène HBe et présence de l'ADN viral B sérique ou présence isolée d'ADN viral B sérique en cas de négativité de l'antigène HBe.

Thérapeutiques utilisées dans le traitement de l'hépatite chronique virale B :

  • l'interféron (cure de 6 mois)
  • la vidarabine monophosphate (cure de 4 semaines)
  • les corticostéroïdes dans certains cas particuliers.

Suivi d'une hépatite chronique virale B :

Pendant le traitement, dans les suites de celui-ci et en dehors du traitement, le suivi a pour but l'évaluation de la réponse thérapeutique (évaluation du degré de cytolyse, de cholestase, de fibrose, d'insuffisance hépato-cellulaire, de virémie) et de tolérance au traitement.

- Hépatite chronique virale C

Relèvent d'une exonération du ticket modérateur

, les hépatites virales C justifiant d'un traitement anti-viral ou d'un suivi prolongé et définies par l'association de:

  • lésions histologiques d'hépatite chronique active
  • élévation persistante de l'activité des transaminases depuis 6 mois
  • sérologie positive vis à vis du virus de l'hépatite C (test RIBA 3) et/ou recherche de l'ARN viral par PCR positive.
  Le traitement de référence est actuellement l'interféron. Cependant, la dose et la durée optimales du traitement ne sont pas actuellement définies.
  Pendant ou dans les suites du traitement, le suivi a pour but l'évaluation de l'activité de la maladie (évaluation du degré de cytolyse, cholestase, fibrose, insuffisance hépatocellulaire, virémie) et de la tolérance au traitement.

Maladies chroniques actives du foie d'origine biliaire

Les cholestases chroniques sont dans leur grande majorité des maladies évolutives avc constitution à terme d'une fibrose extensive et d'une cirrhose. Les deux principales causes en sont la cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclérosante primitive.

- Le diagnostic de cirrhose biliaire primitive
peut être posé sur deux des trois critères suivants: syndrome de cholestase, élévation des IgM et/ou présence d'anticorps anti-mitochondries, lésions histologiques de cholangite chronique agressive.
- Le diagnostic de cholangite sclérosante primitive
repose sur l'association d'un syndrome de cholestase, d'anomalies des voies biliaires documentées sur le plan radiologique et de lésions histologiques.
- Le traitement
(à l'exception des formes très évoluées) repose essentiellement sur l'acide ursodésoxycholique à la dose de 13 à 15 mg/kg/jour. Ponctuellement, des associations médicamenteuses peuvent être proposées: corticoïdes, méthotrexate, immunosuppresseurs...

Des traitements purement symptomatiques

peuvent être nécessaires: cholestyramine, voire phénobarbital ou rifampicine pour le prurit, antibiothérapie pour une infection des voies biliaires, apport de vitamine D et de calcium pour l'ostéoporomalacie, apport de vitamines liposolubles en cas de carence documentée. Le traitement des formes trés évoluées est la transplantation hépatique.
- La surveillance habituelle de ces cholestases chroniques
(incluant l'appréciation de l'efficacité du traitement) repose sur une évaluation au minimum semestrielle clinique et biologique (évaluation du degré de cholestase, de cytolyse, d'insuffisance hépatocellulaire, de fibrose). Des examens morphologiques (échographie abdominale, fibroscopie œso-gastroduodénale, histopathologie hépatique) peuvent également être demandés à des intervalles plus espacés dans la surveillance ou le dépistage de complications (hypertension portale, carcinome hépatocellulaire).
- Les autres causes de cholestase chronique évolutive
sont plus rares et relèvent des même principes de traitement et de surveillance: sarcoïdose hépatique, sténose secondaire de voies biliaires, maladie du greffon contre l'hôte, rejet chronique, ductopénie idiopathique...

Les maladies chroniques actives du foie d'origine métabolique

L'hémochromatose génétique

est la maladie la plus fréquemment observée. Son diagnostic repose sur la quantification de la surcharge hépatique en fer. Le traitement a pour but de prévenir l'évolution vers la cirrhose et ses complications. Les saignées constituent encore actuellement le traitement de choix.

D'autres maladies métaboliques - en particulier la maladie de Wilson - peuvent progresser vers la cirrhose.

Les critères d'attribution de l'exonération du ticket modérateur sont ceux prix en compte pour le diagnostic de l'hépatite chronique active ou de la cirrhose.

1. Cirrhoses

La cirrhose, lorsqu'elle est affirmée sur la base de critères diagnostiques spécifiques, justifie l'exonération du ticket modérateur par la nécessité d'une surveillance attentive du patient et/ou par le critère onéreux et prolongé des traitements, le plus souvent initiés en milieu hospitalier.

- Le diagnostic de cirrhose
repose sur la présence à l'examen histopathologique du foie de nodules de régénération hépatocytaire entourés du tissu collagène, ou, en l'absence d'examen histopathologique, sur la présence de manifestations cliniques d'insufffisance hépatocellulaire et d'hypertension portale.
- En dehors de toute complication (cirrhose non décompensée),
la surveillance pourra comporter une échographie, un bilan biologique usuel avec dosage de l'alpha fœto-protéine deux fois par an et une fibroscopie œsophagienne annuelle.
- La décompensation de la cirrhose peut être en rapport avec une majoration de l'hypertension portale, de l'insuffisance hépatocellulaire ou l'apparition d'un carcinome hépatocellulaire.
Les manifestations cliniques sont l'ascite, les œdèmes, la survenue d'une hémorragie digestive ou d'une encéphalopathie. En premier lieu, l'apparition d'un ou plusieurs de ces signes cliniques justifie une hospitalisation courte, afin de rechercher la cause déclenchante et de débuter le traitement adapté.
- La prise en charge thérapeutique
doit répondre à deux objectifs principaux, la prévention et le traitement des complications.

Les thérapeutiques dont l'efficacité a été établie sont les suivantes:

- Concernant l'hypertension portale

• Traitement pharmacologique : (bêta-bloquants non cardiosélectifs, diurétiques épargneurs de potassium ou non, antibiotiques en cas de surinfection de l'ascite). Dans la plupart des cas le traitement est à vie principalement pour les bêta-bloquants, ou dans le cas de la prophylaxie primaire de l'infection d'ascite.

• Traitement mécanique : séances de ligature ou de sclérothérapie des varices œsophagiennes, parfois chirurgical (anastomose porto-cave, évacuation de l'ascite par paracentèse). La périodicité de ces traitements sera fonction de l'évolution clinique. A distance de la période aiguë, une surveillance régulière est nécessaire au minimum par endoscopie ou par échographie Doppler deux fois par an.

- Concernant le carcinome hépatocellulaire
Il s'agit d'une tumeur très peu chimiosensible, pour laquelle un bilan d'extension exhaustif n'est pas justifié en dehors du cas précis où une transplantation est envisagée. Cependant, il peut être légitime de proposer un geste chirurgical (tumorectomie, segmentectomie ou lobectomie), ou une alcoolisation percutanée, plus rarement quelques séances de chimioembolisation. Là encore une surveillance ultérieure échographique ou scanographique bi-annuelle est nécessaire.
- Concernant l'insuffisance hépatocellulaire grave
Aucun traitement n'a d'efficacité démontrée en dehors de la transplantation hépatique.